粉骨供養メリット13様
ご依頼日 西暦 年 月 日
ご依頼者様について
ふりがな | |
お名前 | ______________ 年齢 歳 |
ご住所 | 〒 - _____________________________ _____________________________ |
自宅電話番号 | ( ) |
携帯電話番号 | ( ) |
メールアドレス |
故人様 俗名 | |
故人様 性別( 男 ・ 女 ) | 生年月日 西暦 年 月 日 |
ご依頼者様の身分証明書コピー | ・あり ・なし |
故人様の火葬又は埋葬証明書のコピー | ・あり ・なし |
ご依頼者様はご利用規約に了解しましたか? | ・はい ・いいえ |
ご依頼者様とのご関係 | 故人はご依頼者様の__________________ |